Posted on Leave a comment

תיסוף ויטמין D בזמן הריון

תיסוף ויטמין D במהלך ההריון: מחקר כפול סמיות לבדיקת בטיחות ויעילות

תקציר תרגום ואינטרפרטציה מאת גיא בן צבי

אין לראות בדברים אלו הנחיה לטיפול רפואי או תחליף להתייעצות עם רופא.

זהו מחקר ראשון מסוגו בעולם וממצאיו חשובים ביותר עבור כל אם בעתיד או אשה הרה, עבור רופאים ומטפלים המיעצים לנשים הרות או לפני הריון. כמו כן מסקנותיו צריכות להשפיע גם על ההמלצות וההנחיות של משרד הבריאות הישראלי ואני תקווה כי כך אכן יקרה.

תינוק מפהק

מטרת המחקר היתה לקבוע רמות בטיחות לתיסוף ויטמין D במהלך ההריון מצד אחד ואת יעילות התיסוף מצד שני.

מדדי הבטיחות היו אי הגעה לרמת רעילות של ויטמין D (היפרויטמינוזיס D ) ואי השפעה על מאזן הסידן ותפקודי בלוטת התריס.

מדדי היעילות היו רמות ויטמין D3 אצל האם והעובר לפני הלידה ומיד אחריה כאשר המטרה היא לפחות 80 נומול לליטר לאם ולפחות 50 ננומול לליטר לתינוק.

הערה: המחקר מדבר על רמות של ויטמין D בשלושה מדדים שונים- 
רמת תיסוף D3 ביב"ל, זו המדד המופיע על אריזות של תוספי תזונה של ויטמין D3
רמת סירקולציה בדם של נגזרת מטבולית הנקראת 25 הידרוקסי ויטמין D3 או25-hydroxyvitamin D] 25(OH)D] שהינו המדד הנבדק בבדיקות דם של קופות החולים והוא צריך להיות 80 ננומול לליטר לפחות (שווה ערך ל32 ננוגרם למול על פי מדד של חלק מהמעבדות) רמת סירקולציה בדם של נגזרת מטבולית משנית, שהיא החשובה ביותר בעצם הנקראת 1,25 הידרוקסי ויטמין D3 או 25-hydroxyvitamin D] 25(OH)D] 

למי שלא מתענין במיוחד בביוכימיה אני מציע להתעלם מהגדרות אלו ולהסתפק במסקנות עבור ויטמין D3 כמושג גנרי, ולכן על מנת לפשט את המחקר המורכב הזה התעלמתי בתקציר הזה מהנגזרות השונות (כי באמת במסקנות העיקריות אין לכך חשיבות רבה)

המחקר מסביר את מקור ערך המטרה לנשים בהריון ב 80 ננומול לליטר לפחות כערך המינימלי הדרוש בדם האם למניעת היפר-תירואידיזם, (פעילות יתר של בלוטת התריס) ולצורך מניעה של מחסור בספיגת סידן ומניעת אוסטאופורוזיס. הערה: ערכי המינימום בישראל הם 75 ננומול לליטר ברוב קופות החולים.
המחקר נבדק על 350 נשים שהשלימו את המחקר עד הלידה מתוך 495 שהחלו אותו.
המחקר בדק 3 רמות תיסוף:
400 יחידות בין לאומיות (יב"ל) שהיא המנה המומלצת היומית RDA בארה"ב
2000 יב"ל שהיתה עד היום המנה המקסימלית המותרת לתיסוף לנשים בהריון בארה"ב
4000 יב"ל שהיא כפולה מהמנה שהיתה מותרת בארה"ב. הערה: על מנת לבצע את הניסוי במימון הממשל האמריקאי (רשות הבריאות הלאומית הNIH ) נזקקו החוקרים לאישור מיוחד מהFDA לתסף מעל 2000 יב"ל. אישור כזה ניתן לצורך הניסוי.
הנשים הנבדקות כולן גרות בסביבות קו רוחב 32 (דומה לדרום ישראל) והיו בהן נשים שחורות ולבנות (ההבחנה חשובה מפני שיצור ויטמין D אצל בעלות עור כהה הוא מופחת יחסית לבעלות עור בהיר)
תוצאות
המחקר מביא פירוט רב ונרחב של התוצאות מבחינת מדדים רבים אך להלן עיקר הממצאים:
לגבי האם:
תיסוף של 400 יב"ל הביא 52% מהנשים לרמת המינימום של 80 ננומול לליטר בסוף ההריון (כלומר כמעט חצי מהנשים לא הגיעו לסף המינימום!)
תיסוף של 2000 יב"ל הביא כ80% מהנשים לרמת המינימום של 80 ננומול לליטר
תיסוף של 4000 יב"ל הביא 84% מהנשים לרמת המינימום של 80 ננומול לליטר (רק 16% מהנשים ברמת תיסוף זו עדיין היו במחסור ונזקקו בעיקרון לתיסוף רב יותר)
לגבי התינוק:
תיסוף האם ב400 יב"ל הביא רק 40% מהתינוקות לרמת המינימום של 50 ננומול לליטר
תיסוף האם ב2000 יב"ל הביא 58% מהתינוקות לרמת המינימום של 50 ננומול לליטר
תיסוף האם ב4000 יב"ל הביא 79% מהתינוקות לרמת המינימום של 50 ננומול לליטר

מכאן ברור שאפילו רמת התיסוף של 4000 יב"ל אצל האם עדיין מותירה 20% מהתינוקות במצב של מחסור בויטמין D ברגע הלידה!! נושא זה צריך להיחקר וכנראה שיש צורך במעקב אינדיבידואלי אחרי רמות הD אצל האישה בהריון ואולי לכוון לערכי מטרה גבוהים יותר.

ממצאים לגבי בטיחות:
לא נמצא אפילו מקרה אחד של השפעה שלילית כלשהיא באף אחת מהנשים או התינוקות גם לא ב4000 יב"ל. מספר נשים שהגיעו לערך המקסימום המותר של ויטמין D בדם הפסיקו תיסוף על פי הפרוטוקול ורמות הD אצלן התאזנו ללא שום ממצא ביוכימי שלילי של היפרויטמינוזיס D (עודף ויטמין D קליני).
ממצא מענין נוסף הוא שככל שרמת התיסוף בD עלתה כך עלה הסיכוי ללידה וגינלית וירד הסיכון ללידה קיסרית מאולצת (ללא לידה קיסרית מבחירה) כאשר המדד ללידה קיסרית הוא סיכון לאם או לעובר.

מסקנותלגבי נשים מכל הגזעים וצבעי העור רמת תיסוף של ויטמין D של 4000 יב"ל ביום הינה בטוחה וללא שום תוספת סיכון.
תיסוף של 4000 יב"ל ביום משפר מאד את סיכויי האם והתינוק להיות בעלי רמת ויטמין D תקינה בלידה.
תיסוף של 400 יב"ל בלבד על פי הRDA האמריקאי מהווה סכנה משמעותית ל50% מהנשים וכ60% מהתינוקות להגיע לרגע הלידה עם מחסור משמעותי בויטמין D.
תיסוף 4000 יב"ל מקטין את הסיכון ללידה קיסרית ומגביר את הסיכוי ללידה וגינלית.

המלצותהחוקרים ממליצים להעלות את רמת התיסוף המומלץ בRDA ל4000 יב"ל ביום לכל אישה בהריון בקו רוחב 32 ואולי יותר מכך בקוי רוחב צפוניים יותר (רוב ישראל בקו רוחב 33). מומלץ לבדוק כל אישה במהלך ההריון ולהעלות או להוריד את התיסוף על פי רמת הD בדם במהלך ההריון. החוקרים ממליצים לחקור מחקרים דומים לגבי נשים בקוי רוחב צפוניים יותר מתוך הנחה שככל שהאם גרה צפונית יותר היא נחשפת לפחות קרינת UVB ולכן היא עשויה להזדקק לתיסוף רב יותר

המלצה שלי– כל אשה לפני ההריון צריכה להיבדק ובמידה ואיננה מגיעה לרמת הסף של 80 ננומול לליטר (32 ננוגרם למיליליטר) צריכה לתסף 4000-5000 יב"ל ולהיבדק אחת ל3 חודשים במהלך ההריון. מחשבון לחישוב כמות התיסוף הנדרשת ניתן למצוא כאן, אך כלל האצבע שנקבע במחקר זה של 4000 יב"ל לכל אישה הרה הוא נקודת התחלה טובה.
אין לראות בדברים אלו הנחיה לטיפול רפואי או תחליף להתיעצות עם רופא.

תקציר ותרגום ע"י אומגה 3 גליל. למאמר המלא

Read Full Text

Vitamin D Supplementation During Pregnancy: Double-Blind, Randomized Clinical Trial of Safety and Effectiveness

Bruce W Hollis1 Donna Johnson3 Thomas C Hulsey2 Myla Ebeling2 and Carol L Wagner1
1Division of Neonatology and Department of Obstetrics and Gynecology, Medical University of South Carolina, Charleston, SC, USA
2Division of Epidemiology, Department of Pediatrics, and Medical University of South Carolina, Charleston, SC, USA
3Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Medical University of South Carolina, Charleston, SC, USA
ABSTRACT
The need, safety, and effectiveness of vitamin D supplementation during pregnancy remain controversial. In this randomized, controlled trial, women with a singleton pregnancy at 12 to 16 weeks’ gestation received 400, 2000, or 4000 IU of vitamin D3 per day until delivery. The primary outcome was maternal/neonatal circulating 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] concentration at delivery, with secondary outcomes of a 25(OH)D concentration of 80 nmol/L or greater achieved and the 25(OH)D concentration required to achieve maximal 1,25-dihydroxyvitamin D3 [1,25(OH)2D3] production. Of the 494 women enrolled, 350 women continued until delivery: Mean 25(OH)D concentrations by group at delivery and 1 month before delivery were significantly different ( p<0.0001), and the percent who achieved sufficiency was significantly different by group, greatest in 4000-IU group (p<0.0001). The relative risk (RR) for achieving a concentration of 80 nmol/L or greater within 1 month of delivery was significantly different between the 2000- and the 400-IU groups (RR¼1.52, 95% CI 1.24–1.86), the 4000- and the 400-IU groups (RR¼1.60, 95% CI 1.32–1.95) but not between the 4000- and. 2000-IU groups (RR¼1.06, 95% CI 0.93–1.19). Circulating 25(OH)D had a direct influence on circulating 1,25(OH)2D3 concentrations throughout pregnancy ( p<0.0001), with maximal production of 1,25(OH)2D3 in all strata in the 4000-IU group. There were no differences between groups on any safety measure. Not a single adverse event was attributed to vitamin D supplementation or circulating 25(OH) D levels. It is concluded that vitamin D supplementation of 4000 IU/d for pregnant women is safe and most effective in achieving sufficiency in all women and their neonates regardless of race, whereas the current estimated average requirement is comparatively ineffective at achieving adequate circulating 25(OH)D concentrations, especially in African Americans. 2011 American Society for Bone and Mineral Research.
Conclusions
In summary, starting at 12 to 16 weeks of gestation, vitamin D supplementation with 4000 IU/d was most effective in achieving vitamin D sufficiency throughout pregnancy, 1 month prior to delivery, and at delivery in a diverse group of women and their neonates without increased risk of toxicity. These findings suggest that the current vitamin D EAR and RDA for pregnant women issued in 2010 by the IOM (62) should be raised to 4000 IU of vitamin D per day so that all women, regardless of race, can attain optimal nutritional and hormonal vitamin D status throughout pregnancy.

Posted on 3 Comments

איך להשיג ויטמין D ולשמור על רמה תקינה?

איך אשיג ויטמין D במידה וחסר לי או אם רצוני לשמור עליו ברמה תקינה?
הדרך הטובה והמומלצת ביותר היא על ידי חשיפה לשמש ללא קרם הגנה.
אינדקס ה UV של השמש הולך ועולה באביב ולקראת שיאו ב-21 ביוני. אינדקס ה UV בישראל הינו גבוה מאד ומגיע לערך 12 בצהריים באמצע יוני. רמת יצירת הויטמיןD בעור בהשפעת השמש תלויה בצורה חזקה בצבע העור. לבעלי עור בהיר מספיקה חשיפה של כ 15 דקות בשיא הצהריים על מנת ליצר 20,000 יב"ל של ויטמין D. עם זאת אדם כהה עור יצטרך זמן כפול או אף משולש על מנת להשיג את אותו אפקט. מסיבה זו אנשים כהי עור סובלים יותר ממחסור בויטמין D ככל שהם מתרחקים מקו המשווה או נכנסים יותר לתוך המשרד.

ויטמין השמש 3
כמה זמן, מתי ואיך לצאת לשמש?
משך החשיפה ושעת החשיפה תלוי במצב העור של כל אחד. צריך לצאת ולנסות ולשים לב שלא נשרפים אלא משתזפים. יש לחשוף שטח עור נרחב כמה שיותר, ידיים וראש בלבד זה לא מספיק.

כיצד אדע כמה זמן להחשף מבלי לגרום נזק?
המדד הטוב ביותר הינו חשיפה עד לפני השלב שהעור נהיה בו אדום, ובוודאי לפני שמופיעה צריבה של כווית שמש. הנזק לעור מקרינה מופיע אך ורק לאחר הגעה לשלב של כוויה והסימן המקדים הינו אדמימות העור. רצוי להתחיל את החפישה לשמש כבר באביב כאשר אינדקס ה
UV מגיע ל 5 או 6 מקסימום, ולתת לעור להשתזף, כך שבאמצע הקיץ נוכל להחשף בצהריים למשך חצי שעה עד שעה ללא שריפה.

לשרותכם- התחנה המטאורולוגית בביתנו שבשכניה מראה את רמת קרינת ה-UV בכל רגע נתון (ניתן להשתמש בשירות זה עבור כל מקום, רמת הקרינה די דומה בכל הארץ)

מה קרה אם נשרפתי?
הגעתי הביתה אחרי בילוי בים ופתאום גיליתי שהעור שלי אדום או יותר גרוע שורף- יש למרוח מיד על העור ויטמין E על כל המקומות השרופים. ויטמין E הינו אנטי אוקסידנט פעיל הנספג בעור בצורה סיסטמית ומנטרל את הרדילקים החופשיים אשר נוצרו בעור. בכך האדמומיות והצריבה יחלפו תוך שעות ספורות ונגן על העור. לאחר מספר נסיונות כאלו, כל אחד יכול לדעת כבר בזמן החשיפה לשמש מה סף ההישרפות שלו על פי מראה העור. בכלל, מומלץ למרוח ויטמין E על העור לאחר חשיפה לשמש גם אם לא נשרפתם.

טיפ! אם הגזמתם קצת בחשיפה והעור נשרף (כלומר הפך אדום במקום שחום) מרחו ויטמין E על האזור השרוף ותוך כשעה-שעתיים ראו זה פלא…

מה לא לעשות?
אין למרוח ויטמין E על העור לפני חשיפה לשמש! ויטמין E בעצמו מתפרק על ידי קרינת השמש ועלול בעצמו להפוך לתוצרי פירוק רדיקליים ובכל מקרה הוא לא יהיה יעיל. כמו כן אין למרוח על העור תכשירים אחרים המכילים ויטמין E. ויטמין E הינו נוגד חימצון ולא נוגד קרינה!

אין לי אפשרות לצאת לשמש בגלל עבודתי או שהחשיפה לשמש לא העלתה לי את רמות הויטמין D. מה עלי לעשות?

אפשרות ראשונה היא לצרוך ויטמין D במזון כאשר המקור חייב להיות ממקור חי. רוב הויטמין D בבעלי חיים שחיו בשמש (למשל עגל במרעה) מצוי בשומן שלהם. מקור נוסף הוא כבד של בעלי חיים וביחוד בעלי חיים ימיים (קצת קשה להשיג בארץ).
אפשרות שניה היא תוסף ויטמין D3. התוסף צריך להיות שומני.

כמה ויטמין D3 מומלץ לי לקחת?
כיום אנו ממליצים לא לתסף ויטמין D אלא במקרים של מחסור אקוטי של 10 ננוגרם. מחקרים רבים שבדקו תיסוף ויטמין D לצורך טיפול במחלות כשלו בהשגת שיפור קליני אצל החולים. במחקרים של מחסור אקוטי ישנה סכנה אמיתי של רככת ואי בניית עצם העלול הלהוביל לאוסטאופורוזיס ואז מומלץ לתסף עד 10,000 יב"ל ביום למשך מספר חודשים עד שהרמה עולה מעל 20 ננוגרם.

האם יש סיכון בצירכה של יותר מדי ויטמין D3?
כנראה שכן, יש סיכון בתיסוף גדול של ויטמין D. מחקרים רבים הראו תועלת בצורת U Curve כלומר שיש רמה נמוכה מסוימת של D בגוף שבה תיסוף מועיל אך מעל הרמה הזו התיסוף מזיק. יש לזכור כי ויטמין D איננו באמת ויטמין. זהו הורמון סטרואידי המיוצר בגוף מכולסטרול כמו כל יתר ההורמונים הסטרואידיים ותיסוף שלו מהווה התערבות במערכות הבקרה ההורמונליות של הגוף.

לשימושכםמחשבון באתר ויטמיינד אשר יחשב עבורכם כמה יב"ל ביום מומלץ לכם באופן אישי.

Posted on Leave a comment

האמת על קרם הגנה

סרטון מתורגם המסביר את חשיבות ויטמין D ומה רע בקרם הגנה מהשמש

רגע לפני הצפיה- הערה: אנו מכירים את רוב הדוברים בסרטון ומסכימים עם דבריהם, מלבד עם ההערה השגויה, שהוכח כי איננה נכונה, על הסתיידות העורקים כתוצאה מצריכת תוספי תזונה של ויטמין D3 (דקה 5:15). מעולם לא קרה שנטילת תוסף תזונה של ויטמין D3 שומני גרמה לתופעה כזו. התופעה ארעה במקרים נדירים ביותר של מתן כמות של פי מאה מהמומלץ ובזריקות שבהן המינון המיידי גדול ביותר.